筑牢医疗审核防线，确保医保基金安全

“经审核你们医院4月份共发生违规疑点11条，主要是项目对应错误、违规使用限制性用药、不合理检查等，应追回违规金额4554.4元，希望你院针对上述违规之处认真修正”。这是医保中心医疗审核人员告知某家医院医保办人员的话。该院经核实后诚恳接受，并表示立即整改。全椒县医保局筑牢医疗审核防线，确保医保基金安全。

1、 职能股室设置，配备专业人员。自全椒县医保中心成立以来，内设“医疗审核股”，医保局及中心领导高度重视医疗审核工作，现配备医疗审核人员10人，均是从事过临床医疗工作的，半数以上更是拥有中级职称。职能确定，专业人员齐全，使全椒医保审核工作提质提效，审核人员“内行人”做功课，排除了“门外汉”对医药知识的懵懂，让审核工作更加专业、严谨、细致。

2、 全面审核把关，严格执行程序。全椒医疗审核按国家、省、市、县医保文件规定，严格按医保药品、检查、服务项目三个目录，从五个方面对各定点医药机构进行审核。一是医疗用药审核。审核是否违反医保最新药品目录中限制支付范围用药的规定；是否重复或过度使用各类药物；有无用药指征或无依据用药；有无违规带药或取药。医保治疗审核：审核是否存在无医嘱、无病程记录、无治疗单或记录单治疗；是否存在无指征治疗、过度治疗及其它不合理治疗。二是医疗内置高值耗材审核。审核是否存在无手术记录或条形码，病程记录使用数量与实际使用数不一致。三是医疗检查化验审核。审核无医嘱或无报告单检查、化验；大型检查结果阳性率是否过高、检查与诊断相符程度；无指征、无主诉、无症状、无体征、无病史检查；其他不合理或过度检查、化验。四是医疗物价收费审核。审核是否违反最新版本物价规定自立项目收费或超物价标准收费；治疗检查项目类的收费标准与定价标准是否一致。五是住院指征审核。审核是否低标准住院或分解住院。审核程序完善、审核内容全面、审核方式严谨，有效地守住了老百姓的救命钱。

3、保障基金安全，医保审核有成效。通过加强医保审核，两年多来，县医保局共审核发现定点医疗机构和零售药店违规疑点5407条，责令整改3562起，追回违收基金29.35万元。如果任由医保基金欺诈骗取、跑冒滴漏，必然造成医保基金支付风险，严重影响医保制度可持续发展。全椒医保此举有力地保障医保基金安全，从源头上减少欺诈骗保现象发生，绝不让医保基金成为新的“唐僧肉”。

张良、张慧