关于印发《全椒县基层医保监管服务队伍建设管理办法（试行）》的通知

 

 

 

各镇人民政府，县政府各有关部门、直属机构：

    《全椒县基层医保监管服务队伍建设管理办法（试行）》已经9月4日县政府常务会议研究同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

 

 

2019年9月6日

 

全椒县基层医保监管服务队伍建设管理办法（试行）

 

为全面加强医保监管，规范医疗医药市场行为，维护医保基金安全，根据《关于印发〈滁州市基层医保监管服务队伍管理暂行办法〉的通知》（滁医保领导组办〔2019〕5号）要求，结合我县基层医保监管服务队伍建设、管理及考核工作情况，特制定本管理办法。

一、工作目标

坚持以人民为中心，夯实基层医保监管基础。通过建立以镇级医保管理员（以下简称“医保管理员”）和村级（社区）医保信息员（以下简称“医保信息员”）为主的基层医保监管服务队伍，完善县、乡、村三级医保监管服务体系，推进网格化管理，做到纵向到底，横向到边，上下联动，部门协同，筑牢基层医保监管服务网络，加快形成“不敢骗、不能骗、不想骗”医保基金的良好社会氛围。

二、基层监管队伍建设

根据《关于印发〈滁州市基层医保监管服务队伍管理暂行办法〉的通知》（滁医保领导组办〔2019〕5号）要求，通过购买服务方式，在全县建立基层医保监管服务队伍，人员由各镇按照要求选配。每镇设置1名医保管理员（襄河镇3名）、共12名，每村（居）设置1名医保信息员、共114名；医保管理员按600元/月给予工作补助，医保信息员按400元/月给予工作补助。

三、管理员、信息员工作职责

（一）医保管理员职责。

1、宣传城乡居民、职工医保等政策；

2、协助动员、指导城乡居民办理参保手续；

3、协助对城乡居民提供的参保材料进行初审，确认身份类别和缴费标准；

4、协助将居民参保信息录入医保管理系统；

5、协助县级医保中心复核参保人员信息，并指导缴费；

6、协助参保居民办理信息增减和变更手续；

7、负责本辖区医保信息员具体管理工作；

8、及时了解本辖区内参保居民的就诊情况，接收参保居民申请的门诊慢性病资料及相关医疗费用票据，在规定时间上报县级医保中心；

9、监督辖区内医药机构医保行为，发现问题及时上报县级医保行政部门；

10、遵守保密原则，履行保密义务；

11、承担上级交办的其他工作。

（二）医保信息员职责。

1、宣传城乡居民、职工医保等政策；

2、协助医保管理员动员城乡居民办理参保手续；

3、协助医保管理员对城乡居民提供的参保材料进行初审，确认身份类别和缴费标准并指导居民缴费；

4、及时了解本辖区内参保居民的就诊情况，接收参保居民申请的门诊慢性病资料及相关医疗费用票据，在规定时间上报医保管理员；

5、为参保居民就诊转诊提供建议，协助联系乡镇、县级医疗机构接诊；

6、配合医保经办机构核查辖区内大额医保费用和意外伤害病人的真实性；

7、发现欺诈骗保行为及时制止并上报医保管理员或投诉举报；

8、遵守保密原则，履行保密义务；

9、承担上级交办的其他工作。

四、工作考核

（一）考核主体。县医疗保障局牵头，县财政局、各镇参加，负责对医保管理员开展考核，并按不低于 20%比例抽取医保信息员进行考核；各镇牵头负责对医保信息员开展考核。

（二）考核时间。每年由县医疗保障局统一组织实施，在次年第一季度完成上年度考核。

（三）考核标准。对照医保管理员、医保信息员岗位职责，由县医疗保障局制定年度考核细则。考核实行百分制，根据考核细则量化打分。考核结果分优秀（考核得分≥90分）、良好（80分≤考核得分＜90分）、合格（70分≤考核得分＜80分）、不合格（考核得分＜70分）四个等次。

（四）结果评定。考核结果作为年度评优依据。基层医保监管服务队伍购买服务总费用的5%作为年终考核奖励，医保管理员按不高于20%比例进行奖励；医保信息员按镇不高于15%比例进行奖励（如优秀比例大于或等于以上比例，按优秀等次排名确定；如优秀比例小于以上比例，按实际比例进行奖励）。

1、医保管理员和医保信息员按月发放95%工作补助，其余5%作为年终考核奖励。

2、考核等次为优秀的，医保管理员每人年度奖励2000元、医保信息员每人年度奖励1500元。

3、考核等次为不合格的，由县医疗保障局和镇对其进行约谈；连续两年不合格的，由县医疗保障局和镇对其进行工作调整。

五、相关要求

各镇要切实提高站位，高度重视，统一思想，落实主体责任，扎实做好医保管理员、医保信息员队伍建设管理工作；县财政部门要落实待遇保障，将管理员、信息员工作补助纳入财政预算；县医疗保障部门要完善管理制度，加强业务培训，强化业务指导，为扎实做好打击欺诈骗取医保基金工作奠定坚实队伍基础。