全椒县医疗保障局权责清单

全椒县医疗保障局权责清单
序号	权力类型	权力名称	子项	实施依据	责任事项	追责情形	备注
1	其他权力	建立医疗卫生机构、人员等信用记录制度，纳入全国信用信息共享平台，对其失信行为按照国家规定实施联合惩戒		1.《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第九十三条：县级以上人民政府卫生健康主管部门、医疗保障主管部门应当建立医疗卫生机构、人员等信用记录制度，纳入全国信用信息共享平台，按照国家规定实施联合惩戒。 2.《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发[2020]5号）第十七条：建立医疗保障信用体系，推行守信联合激励和失信联合惩戒。 3.《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）第十条：建立信用管理制度。建立定点医药机构信息报告制度。建立医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。创新定点医药机构综合绩效考评机制，将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联。加强和规范医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理工作，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。	将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统。	因不履行或不正确履行行政职责，出现以下情形的，行政机关及相关工作人员应承担相应责任： 1.未将行政处罚纳入全国信用信息共享平台的。
2	其他权力	医疗救助对象审核		1.《社会救助暂行办法》第三十条：申请医疗救助的，应当向乡镇人民政府、街道办事处提出，经审核、公示后，由县级人民政府医疗保障部门审批。最低生活保障家庭成员和特困供养人员的医疗救助，由县级人民政府医疗保障部门直接办理。 2.国务院办公厅《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）第一条：医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，根据救助对象类别实施分类救助。对低保对象、特困人员、低保边缘家庭成员和纳入监测范围的农村易返贫致贫人口，按规定给予救助。对不符合低保、特困人员救助供养或低保边缘家庭条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下称因病致贫重病患者），根据实际给予一定救助。 3.《安徽省人民政府关于贯彻落实<社会救助暂行办法>的实施意见》（皖政〔2014〕83号）规定：乡镇（街道）负责有关社会救助的申请受理、调查审核，具体工作由社会救助经办机构或者经办人员承担。村（居）委会协助做好有关社会救助工作。 4.《中共安徽省委办公厅、安徽省人民政府办公厅印发<关于改革完善社会救助制度的实施意见>的通知》(皖办发〔2020〕25号)规定：依托乡镇（街道）为民服务中心，设立“一门受理、协同办理”社会救助窗口，统一受理救助申请。	1.受理阶段责任：接收各镇、街道上报的城乡低收入家庭和其它特殊困难人员申请，依法受理或不予受理，并一次性告之不予受理理由或需补充提供的相关材料目录；                                                  2.审查阶段责任：对上报的医疗救助申请材料逐项审核，按规定审批；                                             3.决定阶段责任：对符合条件的，现场予以办理；对不符合条件的，解释原因； 4.事后监管责任：及时发放医疗救助资金，做好档案管理； 5.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。	因不履行或不正确履行行政职责，出现以下情形的，行政机关及相关工作人员应承担相应责任： 1.对符合条件不予办理的或对不符合条件予以办理的； 2.违反《滁州市城乡医疗救助实施办法》规定评定或批准社会救助的； 3.在评定社会救助工作中利用职权谋取私利的； 4.在评定社会救助工作中侵犯社会救助对象相关合法权益的； 5.不按规定的要求、程序组织社会救助审核、审批的； 6.其他违反法律法规规章文件规定的行为。
3	行政处罚	对不办理医疗保险和生育保险登记的处罚		《中华人民共和国社会保险法》第八十四条：用人单位不办理社会保险登记的，由社会保险行政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。	1.立案阶段责任：医疗行政部门在发现或者接到举报有相关违法行为时，及时审查，决定是否立案。 2.调查阶段责任：对立案的案件，指定专人负责进行调查，收集、调取证据，执法人员不得少于两人，调查时出示执法证件，允许当事人辩解陈述，保守有关秘密。 3.审查阶段责任：对案件的违法事实、证据、调查取证程序、法律适用、处罚种类和幅度、当事人陈述和申辩理由等方面进行审查，提出处理意见。 4.告知阶段责任：作出处理决定前，书面告知当事人违法事实及其享有的陈述、申辩等权利。 5.决定阶段责任：构根据审理情况决定是否予以行政处罚。依法需要给予行政处罚的，制作行政处罚决定书，载明违法事实和证据、处罚依据和内容、申请行政复议或提起行政诉讼的途径和期限等内容。 6.送达阶段责任：在规定期限内将行政处罚决定书送达当事人。 7.执行阶段责任：监督当事人在决定的期限内履行生效的处罚决定。 8.其他法律法规规章文件规定履行的责任。	医保行政部门和其他有关部门及其工作人员在基本医疗保险监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。
4	行政处罚	对医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险基金支出的处罚		1.《中华人民共和国社会保险法》第八十七条：社会保险经办机构及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。 2.《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十七条：医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；第四十条：定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；（三）虚构医药服务项目；（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。	1.立案阶段责任：医疗行政部门在发现或者接到举报有相关违法行为时，及时审查，决定是否立案。 2.调查阶段责任：对立案的案件，指定专人负责进行调查，收集、调取证据，执法人员不得少于两人，调查时出示执法证件，允许当事人辩解陈述，保守有关秘密。 3.审查阶段责任：对案件的违法事实、证据、调查取证程序、法律适用、处罚种类和幅度、当事人陈述和申辩理由等方面进行审查，提出处理意见。 4.告知阶段责任：作出处理决定前，书面告知当事人违法事实及其享有的陈述、申辩等权利。 5.决定阶段责任：构根据审理情况决定是否予以行政处罚。依法需要给予行政处罚的，制作行政处罚决定书，载明违法事实和证据、处罚依据和内容、申请行政复议或提起行政诉讼的途径和期限等内容。 6.送达阶段责任：在规定期限内将行政处罚决定书送达当事人。 7.执行阶段责任：监督当事人在决定的期限内履行生效的处罚决定。 8.其他法律法规规章文件规定履行的责任。	医保行政部门和其他有关部门及其工作人员在基本医疗保险监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。
5	行政处罚	对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险待遇的处罚		1.《中华人民共和国社会保险法》第八十八条：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。 2.《安徽省医疗保障基金监督管理办法》第三十四条：用人单位违反本办法第十条第三项、第四项规定的，由医疗保障行政部门责令改正；骗取医疗保险待遇的，由医疗保障行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。第三十五条：参保人员违反本办法第十一条规定的，由医疗保障行政部门责令改正；骗取医疗保险待遇的，由医疗保障行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。	1.立案阶段责任：医疗行政部门在发现或者接到举报有相关违法行为时，及时审查，决定是否立案。 2.调查阶段责任：对立案的案件，指定专人负责进行调查，收集、调取证据，执法人员不得少于两人，调查时出示执法证件，允许当事人辩解陈述，保守有关秘密。 3.审查阶段责任：对案件的违法事实、证据、调查取证程序、法律适用、处罚种类和幅度、当事人陈述和申辩理由等方面进行审查，提出处理意见。 4.告知阶段责任：作出处理决定前，书面告知当事人违法事实及其享有的陈述、申辩等权利。 5.决定阶段责任：构根据审理情况决定是否予以行政处罚。依法需要给予行政处罚的，制作行政处罚决定书，载明违法事实和证据、处罚依据和内容、申请行政复议或提起行政诉讼的途径和期限等内容。 6.送达阶段责任：在规定期限内将行政处罚决定书送达当事人。 7.执行阶段责任：监督当事人在决定的期限内履行生效的处罚决定。 8.其他法律法规规章文件规定履行的责任。	医保行政部门和其他有关部门及其工作人员在基本医疗保险监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。
6	行政处罚	对参加药品采购投标的投标人以低于成本的报价竞标，或者以欺诈、串通投标、滥用市场支配地位等方式竞标的处罚		《基本医疗卫生与健康促进法》第一百零三条：违反本法规定，参加药品采购投标的投标人以低于成本的报价竞标，或者以欺诈、串通投标、滥用市场支配地位等方式竞标的，由县级以上人民政府医疗保障主管部门责令改正，没收违法所得；中标的，中标无效，处中标项目金额千分之五以上千分之十以下的罚款，对法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他责任人员处对单位罚款数额百分之五以上百分之十以下的罚款；情节严重的，取消其二年至五年内参加药品采购投标的资格并予以公告。	1.立案阶段责任：医疗行政部门在发现或者接到举报有相关违法行为时，及时审查，决定是否立案。 2.调查阶段责任：对立案的案件，指定专人负责进行调查，收集、调取证据，执法人员不得少于两人，调查时出示执法证件，允许当事人辩解陈述，保守有关秘密。 3.审查阶段责任：对案件的违法事实、证据、调查取证程序、法律适用、处罚种类和幅度、当事人陈述和申辩理由等方面进行审查，提出处理意见。 4.告知阶段责任：作出处理决定前，书面告知当事人违法事实及其享有的陈述、申辩等权利。 5.决定阶段责任：构根据审理情况决定是否予以行政处罚。依法需要给予行政处罚的，制作行政处罚决定书，载明违法事实和证据、处罚依据和内容、申请行政复议或提起行政诉讼的途径和期限等内容。 6.送达阶段责任：在规定期限内将行政处罚决定书送达当事人。 7.执行阶段责任：监督当事人在决定的期限内履行生效的处罚决定。 8.其他法律法规规章文件规定履行的责任。	医保行政部门和其他有关部门及其工作人员在基本医疗保险监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。
7	行政处罚	对采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取医疗救助资金的处罚		《社会救助暂行办法》第六十八条：采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取社会救助资金、物资或者服务的，由有关部门决定停止社会救助，责令退回非法获取的救助资金、物资，可以处非法获取的救助款额或者物资价值1倍以上3倍以下的罚款。	1.立案阶段责任：医疗行政部门在发现或者接到举报有相关违法行为时，及时审查，决定是否立案。 2.调查阶段责任：对立案的案件，指定专人负责进行调查，收集、调取证据，执法人员不得少于两人，调查时出示执法证件，允许当事人辩解陈述，保守有关秘密。 3.审查阶段责任：对案件的违法事实、证据、调查取证程序、法律适用、处罚种类和幅度、当事人陈述和申辩理由等方面进行审查，提出处理意见。 4.告知阶段责任：作出处理决定前，书面告知当事人违法事实及其享有的陈述、申辩等权利。 5.决定阶段责任：构根据审理情况决定是否予以行政处罚。依法需要给予行政处罚的，制作行政处罚决定书，载明违法事实和证据、处罚依据和内容、申请行政复议或提起行政诉讼的途径和期限等内容。 6.送达阶段责任：在规定期限内将行政处罚决定书送达当事人。 7.执行阶段责任：监督当事人在决定的期限内履行生效的处罚决定。 8.其他法律法规规章文件规定履行的责任。	医保行政部门和其他有关部门及其工作人员在基本医疗保险监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。
8	行政处罚	对定点医药机构造成医疗保障基金损失的处罚		《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条：定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（一）分解住院、挂床住院；（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。	1.立案阶段责任：医疗行政部门在发现或者接到举报有相关违法行为时，及时审查，决定是否立案。 2.调查阶段责任：对立案的案件，指定专人负责进行调查，收集、调取证据，执法人员不得少于两人，调查时出示执法证件，允许当事人辩解陈述，保守有关秘密。 3.审查阶段责任：对案件的违法事实、证据、调查取证程序、法律适用、处罚种类和幅度、当事人陈述和申辩理由等方面进行审查，提出处理意见。 4.告知阶段责任：作出处理决定前，书面告知当事人违法事实及其享有的陈述、申辩等权利。 5.决定阶段责任：构根据审理情况决定是否予以行政处罚。依法需要给予行政处罚的，制作行政处罚决定书，载明违法事实和证据、处罚依据和内容、申请行政复议或提起行政诉讼的途径和期限等内容。 6.送达阶段责任：在规定期限内将行政处罚决定书送达当事人。 7.执行阶段责任：监督当事人在决定的期限内履行生效的处罚决定。 8.其他法律法规规章文件规定履行的责任。	医保行政部门和其他有关部门及其工作人员在基本医疗保险监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。
9	行政处罚	定点医药机构未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作等七类情形的处罚		《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条：定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；（二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；（三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；（四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；（五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；（六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；（七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。	1.立案阶段责任：医疗行政部门在发现或者接到举报有相关违法行为时，及时审查，决定是否立案。 2.调查阶段责任：对立案的案件，指定专人负责进行调查，收集、调取证据，执法人员不得少于两人，调查时出示执法证件，允许当事人辩解陈述，保守有关秘密。 3.审查阶段责任：对案件的违法事实、证据、调查取证程序、法律适用、处罚种类和幅度、当事人陈述和申辩理由等方面进行审查，提出处理意见。 4.告知阶段责任：作出处理决定前，书面告知当事人违法事实及其享有的陈述、申辩等权利。 5.决定阶段责任：构根据审理情况决定是否予以行政处罚。依法需要给予行政处罚的，制作行政处罚决定书，载明违法事实和证据、处罚依据和内容、申请行政复议或提起行政诉讼的途径和期限等内容。 6.送达阶段责任：在规定期限内将行政处罚决定书送达当事人。 7.执行阶段责任：监督当事人在决定的期限内履行生效的处罚决定。 8.其他法律法规规章文件规定履行的责任。	医保行政部门和其他有关部门及其工作人员在基本医疗保险监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。
10	行政强制	封存可能被转移、隐匿或者灭失的医疗保险基金相关资料		1.《中华人民共和国社会保险法》第七十九条： ……社会保险行政部门对社会保险基金实施监督检查，有权采取下列措施：（一）查阅、记录、复制与社会保险基金收支、管理和投资运营相关的资料，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存；（二）询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料；（三）对隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金的行为予以制止并责令改正。 2.《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十七条　医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取下列措施：“（五）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存”。	1、隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金的行为。 2、可能被转移、隐匿或者灭失的资料。	1、对隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金的行为予以制止并责令改正。 2、对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存。