全椒县2022年乡镇卫生院住院病历评审通报

 

为规范医疗机构诊疗行为，确保医保基金安全，全椒县医疗保障局组织对全县乡镇卫生院医疗机构2022年医保住院病历开展抽查评审。现将病历评审结果及处罚情况通报如下。

一、评审对象

10家乡镇卫生院

二、评审依据、内容和程序

评审依据：以《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号）、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《国家基本医疗保险药品目录（2021年版）》、《滁州市基本医疗服务项目价格目录》、《医疗机构病历管理规定（2013版）》、《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》和《关于印发〈滁州市基层医疗机构适宜日间病床收治住院病种付费试点工作实施方案（试行）〉的通知》（滁医保发〔2022〕19号）等政策性文件作为依据。

主要评审内容：执行医保相关政策情况，住院指征、合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费等政策执行情况，重点检查日间病床收治住院病种付费试点工作执行情况。

病历评审程序：严格按照《安徽省医疗保障局关于印发〈安徽省医疗保障行政处罚案件办理程序暂行规定〉的通知》（皖医保发〔2019〕29号）相关规定执行。

三、病历评审结果

对10家乡镇医疗机构随机抽取2022年两个月医保住院病历107份（对康复住院和精神科住院另行检查；大墅镇卫生院住院人次为0）开展评审。发现存在放宽住院指征、诊断依据不足、超医保限定范围用药、无指征用药、过度检查、违反医保物价规定收费等违规行为，涉及违规医保金额48269.09元。其中：

(一）全椒县襄河镇卫生院。共抽取15份住院病历。评审发现存在放宽住院指征、过度检查、多收费等违规行为，涉及违规金额共9489.3元。

（二）全椒县二郎口镇中心卫生院。共抽取20份住院病历。评审发现存在放宽住院指征、超医保限定范围用药、无指征用药、过度检查、违反医保物价规定收费等违规行为，涉及违规金额共13049.96元。

（三）全椒县古河镇中心卫生院。共抽取2份住院病历。评审发现存在过度检查、出院带药过多等违规行为，涉及违规金额共166.6元。

（四）全椒县六镇镇卫生院。共抽取3份住院病历。评审发现存在超医保限定范围用药、过度检查等违规行为，涉及违规金额共599.8元。

（五）全椒县西王镇卫生院。共抽取1份住院病历。评审发现存在放宽住院指征违规行为，涉及违规金额共840元。

（六）全椒县十字镇卫生院。共抽取24份住院病历。评审中发现存在放宽住院指征、超医保限定范围用药、病历文书签字不全等违规行为，涉及违规金额共12730.35元。

（七）全椒县石沛镇卫生院。共抽取8份住院病历。评审中发现存在放宽住院指征、超医保限定范围用药等违规行为，涉及违规金额共2329.3元。

（八）全椒县马厂镇中心卫生院。共抽取34份住院病历。评审中发现存在放宽住院指征、诊断依据不足、超医保限定范围用药、过度使用辅助性药物、过度检查等违规行为，涉及违规金额共9063.78元。

四、处理意见

（一）根据抽查病历评审发现的违规金额追回不合理医保报销款，将违规款项交至医保基金专户。

（二）各定点医疗机构要对照发现的问题，立即整改。

（三）各定点医疗机构要严格执行医保相关政策，严格把握入院指征，规范诊疗行为，合理收费，加强病案质量管控。

 

附件：全椒县2022年乡镇卫生院病历评审处罚统计表

 

 

全椒县医疗保障局

2023年5月17日

附件：        全椒县2022年乡镇卫生院病历评审处罚统计表（单位：元）
	序号	医疗机构	抽取病历份数	追回违规金额
	1	襄河镇卫生院	15	9489.3
	2	二郎口镇中心卫生院	20	13049.96
	3	古河镇中心卫生院	2	166.6
	4	六镇镇卫生院	3	599.8
	5	西王镇卫生院	1	840
	6	十字镇卫生院	24	12730.35
	7	石沛镇卫生院	8	2329.3
	8	马厂镇中心卫生院	34	9063.78
	9	合计	107	48269.09