关于印发《全椒县2020年第三季度病历评审通报》的通知

 

县内各定点医疗机构：

《全椒县2020年第三季度病历评审通报》经全椒县医疗保障局会议通过，现发给你们。请遵照执行。

 

 

2021年1月10日

 

 

 

 

 

 

 

全椒县2020年第三季度病历评审通报

 

为规范医疗机构诊疗行为，减轻参保居民医药费用负担，确保医保基金安全，全椒县医疗保障局对全县医疗机构2020年第三季度医保住院病历开展评审。现将病历评审结果及处罚情况通报如下。

一、病历评审对象

县内2020年第三季度收住参保病人较多的医保定点医疗机构。

二、病历评审依据和内容

本次审核是以《安徽省基本医疗保险药品目录（皖医保办发〔2018〕9号文）》、《安徽省医疗服务价格目录（皖医保办发〔2018〕10号文）》、《滁州市基本医疗服务项目价格目录（滁医保〔2018〕88号文）》，《医疗机构病历管理规定(2016版）》、《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》等政策性文件作为依据。

主要评审内容为：执行医保相关政策情况，住院指征、合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费、按病种付费等政策执行情况。

三、病历评审结果

（一）不合理用药。

1、违反医保药品目录限制性条件用药：全椒县人民医院诊断为 “胆囊结石”, 无药敏试验证据，使用头孢哌酮舒巴坦注射液。全椒县花园桥医院诊断为“冠心病”，违规使用川芎嗪注射液。

2、无依据或无指征用药：全椒县椒陵医院诊断“右肱骨下段内固定术后”，无指征使用头孢呋辛钠注射剂。

3、违规带药或取药：全椒县中医院诊断为“腰痛病”，病程记录中中药组方与收费清单不符。全椒县人民医院诊断为“胆囊结石伴胆囊炎”，头孢他啶注射液多收取4支费用。

（二） 不合理治疗。

1、无医嘱、无记录单、无病程记录治疗：全椒县科文精神病医院诊断为“精神分裂症”，精神科监护少7天记录。全椒县中医院诊断为“脑梗死”，耳穴压丸、艾灸治疗无病程记录。

2、缺少内置高耗材手术记录或条形码，或数量与实际使用数不一致：全椒县人民医院诊断为“右胫骨干骨折伴腓骨骨折”，螺钉无条形码。全椒县新城医院诊断为“阑尾炎”，结扎夹条形码与数量不符（条形码1个，收费5个）。

（三）不合理化验及检查。

1、无医嘱、无报告单检查：全椒县花园桥医院诊断为“心衰”，超敏C反应蛋白、C反应蛋白无医嘱；全椒县同仁医院诊断“上腹痛”，磁共振无报告单。

2、无指征、无主诉、无症状、无体征或病史检查：全椒县人民医院诊断为“胃溃疡伴出血”, 患者无糖尿病史且血糖检查正常，重复进行血糖检查。

3、过度检查、化验：全椒县中医院诊断为“前列腺增生”，无指征进行乙肝五项定量检查。

(四)、违反物价规定收费。

主要为：CT平扫、磁共振平扫、DR等超物价收费；糖化血红蛋白串换成糖基化血红蛋白；彩色一次成像与彩色图文报告重复收费；颈部血管彩超椎动脉与颈动脉、颈静脉分解收费；彩超（B超）常规检查同时做多部位，第二部位起未减半；一次性低值耗材仍在收取，如：敷料、麻醉回路、一次性电极片、一次性导尿包、湿化瓶等。

（五）其他审核。

1、挂床住院：全椒县人民医院儿科诊断为“疱疹性咽峡炎”，该患儿体温单显示每日均外出。

2、检查报告单虚构可能：全椒县科文精神病医院多份病案心电图报告单相同，B超单涂改串用。

四、处罚标准及结果

根据病历评审发现的违规金额，按照同级医疗机构报销比例追回不合理医保报销款，并处相应金额5倍罚款，详见附件。

五、工作要求

（一）各定点医疗机构要对照发现的问题，开展自查整改。

（二）各定点医疗机构要严格执行医保相关政策；要严格把握入院指征；加强诊疗行为规范管理，做到合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费。

（三）县医保局将对检查中发现的个别医院严重违规行为进一步调查。

（四）各定点医疗机构将追回医保报销款缴至县医保基金专户，行政处罚款缴至财政专户。