县医保局行政权力事项廉政风险点情况表（2021年度）

序号

权力

事项

风险点数量

风险事项

等级

防控措施

责任

部门

1

查处欺诈骗取医保基金行为

1

立案环节：案件受理不及时，徇私舞弊，应立案不立案。

低

建立查处案件台账，定期进行检查；严格做到每个案件的受理必须有登记、有回复。严格履行服务承诺，政务公开、健全信访投诉举报受理制度。

局基金监管股

1

调查取证环节：接受请托或收受财物，调查取证时不按相关规定取证，导致证据伪造、丢失、损毁，致使案件调查失实；草拟案件调查报告时，避重就轻，不如实反应调查结果。

中

规范处罚程序，现场调查必须两人以上；调查取证可采取现场录音、录像等技术手段；执行内部监督检查，纪检跟踪督察制度，严格调查取证人员责任。

局基金监管股

1

形成处罚建议环节：接受请托或收受财物，不依法形成处罚建议以及随意自由裁量。

中

处罚建议连同案件卷宗交法制部门审核；合议形成处理意见报局领导审批，重大疑难案件提交局党组会议集体讨论决定。

局基金监管股

1

告知与听证环节：不履行法定的告知和听证义务，不及时告知或举行听证。

低

严格告知及听证程序。告知当事人拟作出行政处罚的事实、理由、依据及处罚内容。符合听证条件的，送达听证告知书；当事人要求举行听证的，组织听证会，制作听证报告。

局基金监管股

1

决定环节：无故拖延案件办理或重大事项不履行集体讨论决定的原则。

低

严格执行案件报批组织程序，应自立案之日起90日内作出处罚决定，情况特殊的经局领导批准可以延长30日，情况特别复杂的，经会议集体讨论决定可以继续延期。重大案件提交局党组集体讨论决定。

局领导

1

执行环节：接受请托或收受财物，对已作出处罚决定的案件不执行、不及时执行或变通执行。

低

作出罚款决定的行政机关应当与收缴罚款的机关分离，除按规定当场收缴的罚款外，作出行政处罚决定的行政机关及医保执法人员不得自行收缴罚款。加强案件执行结果的两法衔接平台录入或网上公开管理，强化司法、社会监督。

局基金监管股

1

结案环节：结案材料归档不及时，资料不完整。

低

定期对案件卷宗进行评查。所有处罚卷宗保存5年以上，确保责任追溯。

局基金监管股

2

医药价格管理

1

对符合条件延迟办理，不说明原因及依据；违规审查、未按程序办理；收受礼品，接受宴请等

中

正确履行价格审批职责，严格执行各项审批程序制度。严格遵守各项廉政制度。

局医药价格和招标采购股

3

药品、耗材招标采购

1

采购流程不规范，在药品耗材采购过程中收受回扣、礼品、接受宴请等。

中

加强廉政教育，增强廉政防范意识，严格执行招标程序，流程和结果公开，接受各部门和社会监督。

局医药价格和招标采购股

4

医保窗口前台受理

1

对符合条件不予受理,不说明原因及依据；收受申请人财物、宴请或娱乐消费等，对不符合条件给予受理；不一次性告知所需申报材料及要求，致使申请人多次往返。

低

1.加强公开。政务中心的网站以及政务窗口的文本公开所有事项办理的审批依据、条件、程序、时限、申报资料要求等相关信息，办理过程和审批结果及时网上公开，加强申请人及社会各界的监督。

2.落实制度。严格执政务中心相关规定，所有办件统一在政务中心窗口受理，接受政务中心等外部门的监督，执行好首问负责、一次性告知、限时督办等要求。严格依法办事，需专家评审的，按专家集体论证意见办。落实市、县医保局廉洁自律有关规定，强化法治意识和组织规则意识，提高工作制度化、规范化水平。

3.严格监督。每月通报每个审批件办理时效的电子监察结果，追究办理超时责任。每个审批件的受理通知书公开投诉电话，对申请人的举报投诉做到100%的核查反馈。对不予受理的，说明理由和所依据的法规、规章、规范和标准，并告知申请人享有依法申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。定期对审批档案及申请单位现场进行第三方抽查或稽查，严肃查处办理审批中的违法违纪行。

医保中心

5

辖区定点医疗机构和药店费用结算

1

结算环节：不及时结算；不认真核对结算信息及金额，不按时对账，发现错误不纠正。

低

严格执行相关文件和制度，股室人员职责分工明确，制定内部控制制度，认真履行基金结算流程，实行谁结算谁负责，责任追究，对结算中发现的问题及时报告和处理，严格执行廉洁自律有关规定，确保医保基金安全、平稳运行。

医保中心

6

个人报销结算

1

结算环节：不及时结算；不认真核对结算信息及金额，大额发票不提交稽核科核实，该退回的材料不退回，发现错误不纠正。

低

严格执行相关文件和制度，股室人员职责分工明确，制定内部控制制度，认真履行基金结算流程，实行谁结算谁负责，责任追究，对结算中发现的问题及时报告和处理，遇到大额发票交到稽核科核实，严格执行廉洁自律有关规定，确保医保基金安全、平稳运行。

医保中心

7

医保基金预算定额及考核清算

1

统计考核指标数据是否来源于市医疗保障信息管理系统。

低

严格执行市医保局相关考核文件，认真汇总考核分值。

医保中心

8

医药机构纳入定点

6

受理环节：对符合条件不予受理,不说明原因及依据；收受申请人财物、宴请或娱乐消费等，对不符合条件给予受理；不一次性告知所需申报材料及要求，致使申请人多次往返。

低

1.加强公开。政务中心的网站以及政务窗口的文本公开所有事项办理的审批依据、条件、程序、时限、申报资料要求等相关信息，办理过程和审批结果及时网上公开，加强申请人及社会各界的监督。

2.落实制度。严格执行相关规定，所有办件统一在政务中心医保窗口受理，接受医保局等的监督，执行好首问负责、一次性告知、限时督办等要求。严格依法办事，需赴现场审查的，至少3名以上承办人员，需专家评审的，组织专家评估组，按专家集体论证意见办。落实市、县医保局廉洁自律有关规定，强化法治意识和组织规则意识，提高工作制度化、规范化。

3.严格执行相关文件和制度，股室人员职责分工明确，制定内部控制制度，认真履行流程。

医保中心

承办环节：弄虚作假不按规定承办审批，故意刁难办理人或违规帮助办理人。

中

医保中心

审查环节：授意承办人员不按规定承办审批，故意刁难申请人或违规帮助申请人；审查超时。

中

医保中心

决定环节：违反组织原则，违法违规决定；不按程序履行决定职责，决定超时。

中

医保中心

办结环节：办结环节擅自改动内容，制作文书不规范，不及时办结。

低

医保中心

送达环节：送达环节不及时送达医药机构定点批复。

低

医保中心