全椒县2022年第一季度住院病历评审通报

为规范医疗机构诊疗行为，确保医保基金安全，全椒县医疗保障局组织对全县医疗机构2022年第一季度医保住院病历开展评审。现将病历评审结果及处罚情况通报如下。

一、病历评审对象

县内6家定点医疗机构2022年第一季度住院病历。

二、病历评审依据、内容和程序

本次审核是以《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号）、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《国家基本医疗保险药品目录（2020年、2021年版）》、《滁州市基本医疗服务项目价格目录》、《医疗机构病历管理规定（2013版）》、《住院病案首页数据填写质量规范》（国卫办医发〔2016〕24号）、《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》等政策性文件作为依据。

主要评审内容为：执行医保相关政策情况，住院指征、合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费等政策执行情况。

病历评审程序：严格按照《安徽省医疗保障局关于印发〈安徽省医疗保障行政处罚案件办理程序暂行规定〉的通知》（皖医保发〔2019〕29号）相关规定执行。

三、病历评审结果

对6家县级医疗机构（全椒科文精神病医院另作专项检查；全椒县妇幼保健计划生育服务中心无住院患者）以出院时间为标准，除去意外伤害及分娩病历，按5%比例共随机抽取2022年第一季度医保住院病历506份。

(一）全椒县人民医院。共抽取311份住院病历。评审发现存在违反医保药品目录限制性用药范围、过度用药、无指征或无依据用药、违规带药、无医嘱或无治疗记录单治疗、过度治疗、无医嘱或无报告单检查、不合理或过度检查、违反物价规定收费、低标准住院等违规行为，涉及违规金额共86566.41元，其中医疗救助金额652元。

（二）全椒县中医院。共抽取107份住院病历。评审发现存在违反医保药品目录限制性用药范围、过度用药、无指征或无依据用药、无医嘱或无治疗记录单治疗、过度治疗、无医嘱或无报告单检查、不合理或过度检查、违反物价规定收费、低标准住院、丙级病历等违规行为，涉及违规金额共24585.13元，其中涉及医疗救助金额418.78元。

（三）同德爱心医院有限公司。共抽取39份住院病历。评审发现存在违反医保药品目录限制性用药范围、无指证或无依据用药、违规带药、无医嘱或无治疗记录单治疗、过度治疗、无医嘱或无报告单检查、不合理或过度检查、违反物价规定收费、低标准住院等违规行为，涉及违规金额共8836.7元。

（四）椒陵医院。共抽取25份住院病历。评审发现存在违反医保药品目录限制性用药范围、过度治疗、不合理或过度检查、违反物价规定收费、低标准住院等违规行为，涉及违规金额共6559元。

（五）花园桥医院。共抽取17份住院病历。评审发现存在违反医保药品目录限制性用药范围、过度治疗、不合理或过度检查、违反物价规定收费、低标准住院等违规行为，涉及违规金额共5590.2元。

（六）城东医院。共抽取7份住院病历。评审中发现存在违反医保药品目录限制性用药范围、无医嘱或无治疗记录单治疗、过度治疗、违反物价规定收费、低标准住院等违规行为，涉及违规金额共4169.6元。

四、处罚标准及结果

根据抽病历评审发现的违规金额追回不合理医保报销款，部分违规情节严重的，根据《关于转发〈安徽省医疗保障局行政处罚自由裁量权适用规则（试行）〉的通知》（滁医保秘〔2020〕10号）规定给予相应处罚。具体见附件。

五、工作要求

（一）各定点医疗机构要对照发现的问题，开展自查整改；

（二）各定点医疗机构要严格执行医保相关政策，严格把握入院指征，规范诊疗行为，合理收费；

（三）各定点医疗机构于8月30日前将违规款项和行政罚款交至相应账户。

附件：全椒县2022年第一季度病历评审处罚统计表